APARELHO AUDITIVO PELO PLANO DE SAÚDE
Se você precisa do fornecimento de aparelho auditivo pelo plano de saúde e teve seu pedido negado, este texto pode te ajudar a solucionar este problema.
De antemão, vale mencionar que muito tem se discutido acerca da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos e procedimentos por parte dos planos de saúde.
Especialmente nos casos em que determinado procedimento não consta no rol da ANS, é muito comum a negativa de cobertura pelas operadoras de plano de saúde.
Nesse sentido, faremos relevantes considerações acerca dos entendimentos mais recentes que visam garantir os direitos dos pacientes.
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Tratamento médico
A medicina considera que o tratamento não se destina apenas à cura. Ele também deve se destinar ao alívio das enfermidades e demais contratempos que afetem a saúde do paciente.
Neste aspecto o art. 35-F da Lei nº 9.656/98 é bastante claro com relação a forma de atuação das operadoras do plano de saúde.
Assim, ao receber o encaminhamento médico, o paciente que sofre com perda auditiva se vê diante de plausível possibilidade de garantir melhor qualidade de vida e desenvolvimento, inclusive escolar e de alfabetização nos casos de pacientes em fase estudantil.
Ou seja, o médico que acompanha o paciente tem total domínio do diagnóstico a ser realizado.
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Prescrição clínica
Portanto, a prescrição médica é verdadeiramente conhecedora da situação adversa do paciente.
Dessa forma, o Código de Ética Médica (Resolução Conselho Federal de Medicina nº 2.217/2018 Capítulo I, número VII) esclarece acerca da Autonomia do Médico:
O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.
Destaca-se que o profissional possui ampla liberdade, dentro dos conhecimentos científicos proporcionados pela militância médica, cabendo a este prescrever o melhor tratamento para o paciente.
Dessa forma, ao prescrever a necessidade de utilização de aparelho auditivo, o médico busca amenizar os sintomas da perda auditiva que o paciente vem sofrendo.
Ademais, importa esclarecer que a não cobertura no fornecimento do aparelho auditivo, já prescrito pelo médico assistente, implica em ônus demasiadamente excessivo ao consumidor, confrontando o que determina o próprio Código de Defesa do Consumidor em seu Art. 51.
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Negativa de cobertura
Portanto, ao negar o fornecimento do aparelho auditivo indicado pelo médico assistente o plano de saúde ataca frontalmente direitos fundamentais inerentes ao contrato, quais sejam assegurar a saúde e a vida do consumidor.
Além disso, o princípio da prevalência do direito social à saúde sobre o interesse particular deve nortear as relações de consumo, como é o caso.
Ademais, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, determina que cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Uma vez que as mensalidades pagas pelo beneficiário estejam em dia, assegurado está o interesse particular da operadora do plano de saúde, não se desprezando a autonomia privada nem o interesse econômico do contrato de adesão.
Assim, é razoável ponderar pelo direito social fundamental à saúde em detrimento do interesse econômico particular.
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Conclusão
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo esclarece:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Dessa forma, cabe ao plano de saúde prover a seus pacientes o aparelho auditivo em caso de surdez diagnosticada.
NOTA: Este texto foi adaptado do conteúdo publicado no link: